Từ chối trả bảo hiểm vì ‘bệnh cũ phát sinh’, công ty bảo hiểm có chơi đúng luật?

Phản ảnh đến Tuổi Trẻ Online, anh Q.T.Đ. ở Vĩnh Long cho biết năm 2024, anh ký hợp đồng sử dụng dịch vụ “bảo hiểm kết hợp con người” với một công ty bảo hiểm lớn, hiệu lực của bảo hiểm từ ngày 1-3-2024 đến ngày 1-3-2025. 

Đầu tháng 1-2025, anh đi bệnh viện và được chẩn đoán “lệch mắt trái”, phải điều trị bằng phương pháp mổ cắt dịch kính, chi phí điều trị hơn 20 triệu đồng.

Sau phẫu thuật, anh đã gửi thư kèm chứng từ đề nghị công ty chi trả tiền bảo hiểm, tuy nhiên công ty từ chối. 

“Lý do họ đưa ra là cách đây 10 năm, tôi đã từng chữa đục thủy tinh thể, là bệnh đã phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm. Lần phẫu thuật mới này là ‘lặp lại hậu quả của lần điều trị trước (?)’. Tôi rất bức xúc vì trong hợp đồng bảo hiểm không thể hiện những điều khoản này. Tôi đã liên hệ bảo hiểm để trao đổi lại nhưng họ vẫn một mực nói như vậy”, anh nói.

“Lúc đầu nhân viên tư vấn của công ty cũng không cung cấp thông tin đầy đủ, không giải thích rõ ràng những trường hợp nào không được bảo hiểm để khách hàng được biết. Giờ tôi phải làm thế nào để đảm bảo quyền lợi?”, anh Đ. thắc mắc.

Theo luật sư Tào Văn Dũng (Đoàn luật sư TP.HCM), theo quy định, hợp đồng bảo hiểm phải được lập thành văn bản. Bằng chứng giao kết hợp đồng bảo hiểm là hợp đồng, giấy chứng nhận bảo hiểm, đơn bảo hiểm hoặc hình thức khác theo quy định của pháp luật (điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm 08/2022/QH15 ngày 16-6-2022).

Như vậy, giấy chứng nhận mà công ty bảo hiểm cung cấp cho anh Đ. đã thể hiện giữa anh và công ty bảo hiểm đã giao kết hợp đồng.

Về trách nhiệm và hậu quả pháp lý do vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin:

– Khi giao kết hợp đồng bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài có trách nhiệm cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm.

Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ, trung thực thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm cho doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài.

– Trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài cố ý không thực hiện nghĩa vụ cung cấp thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm thì bên mua bảo hiểm có quyền hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm, được hoàn lại phí bảo hiểm đã đóng.

Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài phải bồi thường thiệt hại phát sinh cho bên mua bảo hiểm (nếu có) (điều 22 Luật Kinh doanh bảo hiểm 08/2022/QH15 ngày 16-6-2022).

Theo thông tin anh Đ. cung cấp, hợp đồng đã ký có ghi theo điều khoản bảo hiểm con người ban hành kèm theo quyết định 1420/2012/QĐ/TGĐ – BHBV ngày 9-5-2012. Tuy nhiên, hợp đồng không có kèm theo quyết định này, do đó hợp đồng này về hình thức đã thiếu phần nội dung và điều khoản thi hành.

Trong khi đó, trong thông báo không chấp nhận bồi thường lại nêu các khoản loại trừ không thuộc phạm vi bảo hiểm được quy định tại điều 8 khoản 3 quyết định 1420/2012/QĐ/TGĐ – BHBV ngày 9-5-2012.

Như vậy, vụ việc của anh Đ. có hai tình huống:

– Nếu khi ký hợp đồng bảo hiểm, công ty đã cung cấp đầy đủ các thông tin, giải thích các điều kiện, điều khoản loại trừ bảo hiểm theo quyết đinh 1420/2012/QĐ/TGĐ – BHBV ngày 9-5-2012 và anh thuộc trường hợp quy định tại điều 8 khoản 3 quyết định 1420/2012/QĐ/TGĐ – BHBV ngày 9-5-2012 (các khoản loại trừ không thuộc phạm vi bảo hiểm) thì anh sẽ không được chi trả bảo hiểm.

– Nếu anh chưa được cung cấp đầy đủ các thông tin, giải thích các điều kiện, điều khoản loại trừ bảo hiểm trong quyết định 1420/2012/QĐ/TGĐ – BHBV ngày 9-5-2012 hoặc đã có văn bản yêu cầu công ty cung cấp thông tin nhưng không được công ty đáp ứng yêu cầu thì công ty đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin. 

Anh Đ. có thể khởi kiện dân sự tòa án có thẩm quyền yêu cầu hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm, yêu cầu được hoàn lại phí bảo hiểm đã đóng và bồi thường thiệt hại.

Xử phạt vi phạm hành chính: 

Hành vi không cung cấp đầy đủ các thông tin, giải thích các điều kiện, điều khoản loại trừ bảo hiểm của doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính với mức phạt tiền có thể lên đến 100 triệu đồng.

Biện pháp khắc phục hậu quả:

– Buộc cung cấp cho bên mua bảo hiểm các tài liệu trong quá trình giao kết của các hợp đồng bảo hiểm chưa hết thời hạn hợp đồng tại thời điểm phát hiện hành vi vi phạm.

– Buộc giải thích rõ ràng, đầy đủ cho bên mua bảo hiểm về quyền lợi bảo hiểm, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, quyền và nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm của các hợp đồng bảo hiểm chưa hết thời hạn hợp đồng tại thời điểm phát hiện hành vi vi phạm đối với hành vi vi phạm (điều 16 nghị định 174/2024/NĐ-CP ngày 30-12-2024).