Thanh toán chi phí khám ngoại trú bảo hiểm y tế theo phân loại cơ sở khám, chữa bệnh

Nghị định này có hiệu lực từ ngày 1/1/2025, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong việc cải cách hệ thống bảo hiểm y tế, nhằm bảo vệ sức khỏe cộng đồng và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm.

Thứ trưởng Bộ Y tế phát biểu tại Hội thảo. Ảnh: Trần Minh

Nghị định 02/2025/NĐ-CP được ban hành nhằm thực hiện các yêu cầu của Luật Bảo hiểm y tế số 51/2024/QH15 và các quy định trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023.

Mục tiêu của các quy định này là xây dựng một hệ thống bảo hiểm y tế đồng bộ, kịp thời, hợp lý và thuận lợi cho người bệnh. Cùng với đó, các sửa đổi, bổ sung trong nghị định không chỉ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn bảo vệ quyền lợi của người dân trong quá trình sử dụng dịch vụ y tế.

Một trong những điểm đáng chú ý của Nghị định này là việc quy định chi tiết về lộ trình và mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.

Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế cho hay, các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú từ quỹ bảo hiểm y tế với mức hưởng khác nhau tùy vào phân loại cơ sở.

Cụ thể, các cơ sở mới thành lập được cấp phép sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh ngoại trú từ ngày 1/1/2025. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh có số điểm từ 50 đến dưới 70, mức thanh toán sẽ giảm xuống còn 50% từ ngày 1/7/2026. Các cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh và trung ương sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Quy định này không chỉ giúp đảm bảo tính công bằng trong việc phân bổ nguồn lực bảo hiểm y tế mà còn tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, đặc biệt là những người tham gia bảo hiểm y tế ở các vùng ngoại ô hoặc vùng sâu, vùng xa.

Một điểm cải tiến quan trọng khác là quy định về khám chữa bệnh theo yêu cầu. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán chi phí trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế được hưởng. Tuy nhiên, nếu người bệnh chọn các dịch vụ vượt ngoài phạm vi bảo hiểm, họ sẽ phải thanh toán phần chênh lệch.

Đặc biệt, các cơ sở khám chữa bệnh phải công khai mức chi phí chênh lệch này và thông báo rõ ràng cho người bệnh trước khi điều trị. Quy định này sẽ giúp người bệnh chủ động hơn trong việc lựa chọn phương thức điều trị, đồng thời giảm thiểu tình trạng tranh cãi về chi phí và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh.

Nhằm giảm bớt thủ tục hành chính và tạo thuận lợi cho người bệnh, Nghị định 02/2025/NĐ-CP quy định về việc sử dụng căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2 để thay thế các giấy tờ thủ công khi đi khám chữa bệnh.

Việc sử dụng các phương tiện điện tử này giúp giảm thời gian đăng ký khám chữa bệnh, đồng thời bảo đảm tính chính xác và nhanh chóng trong việc xử lý hồ sơ bệnh án.

Bên cạnh đó, quy định bổ sung về việc áp dụng thẻ bảo hiểm y tế điện tử và tích hợp vào ứng dụng VNeID sẽ tạo thuận lợi tối đa cho người tham gia bảo hiểm y tế trong việc sử dụng dịch vụ y tế mà không cần mang theo thẻ bảo hiểm giấy, giúp giảm thiểu phiền phức và tiết kiệm thời gian.

Một vấn đề quan trọng trong việc bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế là thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Nghị định 02/2025/NĐ-CP quy định chi tiết về việc thanh toán bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân và các dịch vụ y tế chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá.

Điều này nhằm bảo đảm rằng các cơ sở y tế công lập và tư nhân đều thực hiện đúng mức giá quy định, tránh tình trạng lạm dụng, làm tăng chi phí khám chữa bệnh cho người dân.

Đồng thời, các bệnh viện nhà nước và cơ sở y tế công cần tuân thủ quy định về thanh toán bảo hiểm đối với dịch vụ kỹ thuật đã được phê duyệt nhưng chưa có mức giá chính thức. Điều này không chỉ bảo vệ quyền lợi người bệnh mà còn tạo ra sự công bằng trong việc áp dụng các dịch vụ kỹ thuật giữa các cơ sở khám chữa bệnh.

Để các quy định của Nghị định 02/2025/NĐ-CP được triển khai hiệu quả, theo Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn, Bộ Y tế đã yêu cầu Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và các Sở y tế trên toàn quốc khẩn trương phổ biến các quy định này đến các cơ sở khám chữa bệnh. Các cơ sở y tế cần chủ động nghiên cứu và thực hiện đúng quy định của nghị định từ ngày 1/1/2025, đảm bảo người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế một cách nhanh chóng và thuận tiện.

Những sửa đổi, bổ sung trong Nghị định 02/2025/NĐ-CP không chỉ mang lại lợi ích cho người tham gia bảo hiểm y tế mà còn góp phần vào sự phát triển chung của hệ thống y tế Việt Nam.

Các quy định mới giúp người dân dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao, tiết kiệm chi phí và đảm bảo quyền lợi bảo hiểm đầy đủ. Đồng thời, các cơ sở y tế cũng sẽ có một hệ thống thanh toán và quản lý minh bạch, hiệu quả hơn, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.

Với những cải cách này, Chính phủ và Bộ Y tế đã thể hiện cam kết mạnh mẽ trong việc cải thiện chất lượng dịch vụ y tế, bảo vệ sức khỏe cộng đồng và tạo ra một hệ thống bảo hiểm y tế công bằng, hiệu quả. Những bước tiến này hứa hẹn sẽ mang lại những thay đổi tích cực cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia bảo hiểm y tế trong tương lai.