Quy định mới về BHYT có hiệu lực từ ngày 03/12/2023

Quy định mới về BHYT có hiệu lực từ ngày 03/12/2023.

Quy định mới về quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB trong thực hiện hợp đồng KCB BHYT

Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) trong thực hiện hợp đồng KCB BHYT quy định tại Điều 21 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được điều chỉnh lại như sau:

(1) Quyền của cơ sở KCB:

– Thực hiện các quyền theo quy định tại Điều 42 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và quy định của pháp luật về KCB;

– Được cung cấp thông tin kịp thời khi hệ thống thông tin giám định BHYT phát hiện có gia tăng chi phí KCB BHYT cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa để kịp thời rà soát, kiểm tra xác minh, thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp.

(2) Trách nhiệm của cơ sở KCB:

– Thực hiện các trách nhiệm theo quy định tại Điều 43 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các trách nhiệm theo quy định của pháp luật về KCB;

– Tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB, các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và quy định của pháp luật có liên quan về mua sắm, đấu thầu để bảo đảm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm;

– Gửi dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý KCB BHYT ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú của người bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

– Gửi dữ liệu điện tử về chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán chậm nhất trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc việc KCB đối với người bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

– Thiết lập hệ thống cơ sở hạ tầng công nghệ thông tin, nâng cấp, hoàn thiện hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện để thực hiện đúng quy định của pháp luật về chuẩn dữ liệu đầu vào, chuẩn dữ liệu đầu ra, trích chuyển dữ liệu điện tử, chuyển đổi số và giao dịch điện tử trong lĩnh vực y tế;

– Rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn trong KCB BHYT, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; tổ chức kiểm tra, rà soát việc thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật; chủ động phát hiện, rà soát, kiểm tra xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp.

Sửa nguyên tắc thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ

Quy định mới về nguyên tắc thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ tại Khoản 3 Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi lại như sau:

– Chi phí dịch vụ khám bệnh, chi phí dịch vụ ngày giường bệnh và chi phí dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT được thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành;

– Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính trong giá dịch vụ KCB BHYT hoặc sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được ban hành giá KCB BHYT đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT được thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng và giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu;

– Chi phí máu, chế phẩm máu được thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Quy định mới về lập kế hoạch tài chính và quyết toán quỹ BHYT

Quy định về việc lập kế hoạch tài chính và quyết toán quỹ BHYT tại Điều 36 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi lại như sau:

(i) Hằng năm, BHXH Việt Nam lập kế hoạch tài chính về thu, chi quỹ BHYT; chi phí quản lý quỹ BHYT và đầu tư từ số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT. Bộ Tài chính chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế xem xét, tổng hợp trình Thủ tướng Chính phủ giao kế hoạch tài chính.

(ii) Lập, giao dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT:

– BHXH Việt Nam lập dự toán chi KCB BHYT năm sau (bao gồm cả dự toán của BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân) gửi Bộ Tài chính trước ngày 30 tháng 8 hằng năm. Bộ Tài chính chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế tổng hợp trình Thủ tướng Chính phủ giao dự toán chi KCB BHYT từ số dự toán thu và quỹ dự phòng cho BHXH Việt Nam;

– Trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT của toàn quốc;

– Trên cơ sở đề nghị của cơ sở KCB, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB (không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB trong trường hợp vượt số dự kiến chi). Trường hợp cơ sở KCB có số dự kiến chi trong năm tăng hoặc giảm so với số đã được thông báo, cơ sở có văn bản gửi BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trước ngày 15 tháng 10 hằng năm để tổng hợp, điều chỉnh trong phạm vi dự toán được giao của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

– Trường hợp tổng số dự kiến chi KCB BHYT của các cơ sở KCB, số ước thực hiện chi KCB BHYT của BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân trong năm tăng hoặc giảm so với dự toán được BHXH Việt Nam giao, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân tổng hợp gửi BHXH Việt Nam trước ngày 30/10 hằng năm để xem xét điều chỉnh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân.

BHXH Việt Nam tổng hợp, xem xét điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT giữa BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân trong phạm vi dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao trước ngày 15/11 hằng năm để làm cơ sở điều chỉnh số dự kiến chi KCB BHYT của cơ sở KCB.

(iii) Bổ sung kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB trong trường hợp số chi KCB BHYT thực tế trong năm của cơ sở KCB sau khi được cơ quan BHXH giám định vượt số dự kiến chi (bao gồm số thông báo đầu năm và số điều chỉnh trong năm) và vượt dự toán chi KCB BHYT được BHXH Việt Nam giao thực hiện như sau:

– BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung trong chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, cơ sở KCB rà soát xác định chi phí KCB BHYT vượt số dự kiến chi được thanh toán và bổ sung kinh phí cho cơ sở KCB.

– Trường hợp dự toán được BHXH Việt Nam giao không đủ để bổ sung kinh phí cho các cơ sở KCB, BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân tổng hợp, gửi BHXH Việt Nam để xem xét, bổ sung kinh phí KCB BHYT.

(iv) Trường hợp tổng số quyết toán chi KCB BHYT thực tế trong năm vượt dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam bổ sung kinh phí KCB BHYT để thanh toán cho các cơ sở KCB từ nguồn dự phòng và tổng hợp báo cáo gửi Hội đồng quản lý BHXH, Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Thủ tướng Chính phủ.

Trường hợp quỹ dự phòng BHYT không đủ để bổ sung kinh phí KCB cho các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân, các cơ quan thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 35 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(v) Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB được thực hiện hằng quý theo đúng quy định tại các khoản 1 và 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

(vi) Hằng năm, trước ngày 01/10, BHXH Việt Nam có trách nhiệm tổng hợp và lập báo cáo quyết toán quỹ BHYT năm trước theo quy định tại Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Điều chỉnh quy định về trách nhiệm hướng dẫn thực hiện Nghị định 146/2018/NĐ-CP

Khoản 10 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP điều chỉnh quy định tại một số khoản của Điều 42 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về trách nhiệm hướng dẫn thực hiện Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Theo đó, quy định về trách nhiệm hướng dẫn thực hiện Nghị định 146/2018/NĐ-CP sau điều chỉnh như sau:

(a) Bộ Y tế có trách nhiệm:

– Hướng dẫn thi hành các điều, khoản được giao trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP;

– Chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan liên quan kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT;

– Hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ban đầu đối với cơ sở KCB BHYT;

– Ban hành bộ mã Danh mục dùng chung để sử dụng thống nhất trong toàn quốc, bao gồm: Dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc tân dược, thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế, trang thiết bị, máu và chế phẩm máu, bệnh y học cổ truyền, mã chẩn đoán bệnh theo phân loại quốc tế (ICD), mã cơ sở KCB và các bộ mã đáp ứng yêu cầu quản lý;

– Chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB; cập nhật kịp thời, chính xác, đầy đủ thông tin về KCB BHYT và chuyển dữ liệu về hệ thống tiếp nhận dữ liệu KCB BHYT của Bộ Y tế và hệ thống thông tin giám định của BHXH Việt Nam để phục vụ quản lý BHYT và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT;

– Quy định cụ thể nội dung ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa, bệnh BHYT;

– Quy định, hướng dẫn thực hiện liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, thông tin KCB của người bệnh tham gia BHYT (đã được sửa lại)

– Chủ trì, phối hợp Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam xây dựng báo cáo Chính phủ trình Quốc hội về tình hình thực hiện chế độ, chính sách BHYT, trong đó có tình hình quản lý và sử dụng quỹ BHYT đột xuất, định kỳ hoặc hàng năm.

– Chỉ đạo các cơ sở KCB và các đơn vị mua sắm tập trung thực hiện nghiêm các quy định có liên quan đến mua sắm, đấu thầu để bảo đảm cung ứng kịp thời thuốc, hóa chất, vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, nâng cao thực hành tiết kiệm, chống lãng phí. Chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB, các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; các quy định của pháp luật liên quan đến việc cung ứng dịch vụ kỹ thuật y tế để bảo đảm chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm. Rà soát, cập nhật theo yêu cầu thực tiễn các danh mục, điều kiện, phạm vi, tỷ lệ thanh toán đối với các thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật, hàng hóa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT để bảo đảm quản lý, sử dụng quỹ hiệu quả (bổ sung mới)

(b) Bộ Tài chính có trách nhiệm:

– Cân đối, bố trí ngân sách trung ương hỗ trợ cho các địa phương chưa tự cân đối được ngân sách để bảo đảm nguồn thực hiện chính sách BHYT theo quy định của pháp luật về ngân sách nhà nước;

– Báo cáo Chính phủ tình hình quản lý, sử dụng quỹ BHYT định kỳ hàng năm hoặc đột xuất theo yêu cầu của Chính phủ;

– Báo cáo về tình hình quản lý và sử dụng quỹ BHYT hàng năm và gửi Bộ Y tế để tổng hợp theo quy định;

(c) Bộ Quốc phòng, Bộ Công an có trách nhiệm hướng dẫn thực hiện BHYT đối với các đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an theo quy định tại khoản 1 Điều 1; khoản 13 và 15 Điều 3; khoản 3 Điều 4 và Điều 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(d) Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội có trách nhiệm:

– Nghiên cứu, xây dựng tiêu chí xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình phù hợp với tình hình kinh tế – xã hội từng thời kỳ, trình Thủ tướng Chính phủ ban hành;

– Hướng dẫn lập danh sách đối tượng quy định tại các khoản 3, 5, điểm a khoản 9, 11, 12, 16 và 17 Điều 3, các khoản 1, 2 và 4 Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(đ) BHXH Việt Nam:

– Chỉ đạo cơ quan BHXH các cấp ký hợp đồng với các cơ sở KCB có đủ điều kiện theo quy định tại Nghị định này;

– Chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố chủ trì phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn, địa bàn giáp ranh và các cơ quan liên quan giải quyết theo thẩm quyền hoặc kiến nghị cấp có thẩm quyền xem xét, xử lý kịp thời các vướng mắc phát sinh;

– Chỉ đạo BHXH các cấp cung cấp biểu mẫu, hướng dẫn cho Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc lập danh sách, quản lý danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình;

– Hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin đáp ứng việc tiếp nhận, giám định và phản hồi kịp thời cho cơ sở KCB về dữ liệu KCB BHYT; bảo đảm chính xác, an toàn, bảo mật thông tin và quyền lợi của các bên liên quan; chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa (đã được sửa lại);

– Tổng hợp, báo cáo định kỳ, hàng năm hoặc báo cáo đột xuất theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước về tình hình thực hiện chế độ, chính sách BHYT; tình hình thu, chi, quản lý và sử dụng quỹ BHYT và gửi Bộ Y tế, Bộ Tài chính để tổng hợp theo quy định tại Nghị định này;

– Quy định thẩm quyền ký hợp đồng KCB BHYT của cơ quan BHXH với cơ sở KCB bảo đảm phù hợp chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam;

– Chậm nhất đến ngày 01/01/2020, cơ quan BHXH phải thực hiện phát hành thẻ BHYT điện tử cho người tham gia BHYT.

(e) Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm trình Hội đồng nhân dân cùng cấp bảo đảm kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT theo quy định hiện hành.

Trên đây là các quy định mới về BHYT quan trọng có hiệu lực thi hành từ ngày 03/12/2023. Xem thêm quy định chi tiết tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP.