Mở rộng điều kiện hưởng 100% BHYT của người tham gia 5 năm liên tục

Điều chỉnh điều kiện hưởng 100% BHYT của người tham gia 5 năm liên tục

Ngoài một số nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) do ngân sách nhà nước đóng, hoặc ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng được hưởng chế độ BHYT chi trả 95%-100% chi phí khám chữa bệnh; những nhóm còn lại chỉ được BHYT chi trả 80%.

Tuy nhiên, những nhóm BHYT chi trả 80% này vẫn có cơ hội được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Trước năm 2025, quyền lợi này được quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn chi tiết về việc áp dụng mức hưởng BHYT.

Theo đó, người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) thì được BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, để được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện.

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên.

Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Tức là trong năm, nếu số tiền khám chữa bệnh mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (14.040.000 đồng) thì phần vượt quá giới hạn quy định này sẽ do quỹ BHYT thanh toán (từ thời điểm này mức hưởng BHYT là 100%).

Theo quy định, chỉ có chi phí mà người bệnh đồng chi trả cho những lần đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến mới được tính vào khoản tiền làm giới hạn quy định trên.

Từ năm 2025, quyền lợi này được quy định tại Điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2024 như sau: “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu”.

Như vậy, để được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện như quy định cũ nhưng nới lỏng hơn.

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên.

Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. (Mức tham chiếu áp dụng theo mức lương cơ sở. Trong trường hợp chính sách tiền lương có thay đổi, Chính phủ sẽ quyết định mức tham chiếu cụ thể).

Tức là trong năm, nếu số tiền khám chữa bệnh mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 lần mức tham chiếu thì phần vượt quá giới hạn quy định 6 lần mức tham chiếu sẽ do quỹ BHYT thanh toán (từ thời điểm này mức hưởng BHYT là 100%).

Khác biệt trong quy định mới là cách tính khoản tiền làm giới hạn trên được mở rộng hơn, tạo điều kiện giúp nhiều người được hưởng quyền lợi này.

Thêm nhiều khoản tiền được tính vào 6 lần mức tham chiếu

Điều kiện số tiền đồng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu dễ đạt hơn khi Luật BHYT năm 2024 cho phép tính thêm 7 trường hợp vào khoản tiền làm giới hạn quy định trên (ngoài số tiền đồng chi trả cho những lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến).

Thứ nhất là chi phí đồng chi trả cho những lần chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT quy định tại Điều 27 Luật BHYT năm 2024.

Thứ hai, trường hợp người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú.

Thứ ba, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Thứ tư, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Thứ năm, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu.

Thứ sáu, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản.

Thứ bảy, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.